MAX THEILER (1899–1972) Y LA VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

El médico que descubrió la vacuna contra la fiebre amarilla y que supuso una enorme contribución en la lucha contra esta terrible enfermedad. Se le concedió el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1951.

Max Theiler descubrió en 1927 junto a sus colaboradores que la causa de la fiebre amarilla no era una bacteria sino un virus filtrable. También demostró que la enfermedad se podía transmitir a los ratones, lo que permitió sustituir a los monos que se habían empleado hasta el momento por este otro animal de experimentación. Unos años más tarde, Theiler y sus colaboradores desarrollaron una vacuna segura y estándar frente a la fiebre amarilla, la vacuna 17 D, que además tenía la ventaja de poder producirse de manera masiva. Tambíen trabajó en dengue, encefalitis japonesa, poliomielitis y encefalomielitis.

Después de pasar el virus de la fiebre amarilla a través de los ratones de laboratorio, Theiler encontró que el virus debilitado confiere inmunidad en monos Rhesus. El escenario estaba listo para lo que Theiler para desarrollar una vacuna contra la enfermedad. Sin embargo, no fue sino hasta 1937, después de la cepa particularmente virulenta Asibi de África occidental había pasado por más de un centenar de subculturas, que Theiler y su colega Hugh Smith anunció el desarrollo de la vacuna 17-D. Entre 1940 y 1947 la Fundación Rockefeller produjo más de 28 millones de dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla y finalmente terminó como una de las principales enfermedades. Para este trabajo Theiler recibió el Premio Nobel 1951 de Fisiología o Medicina.

Theiler recibió la Real Sociedad de Medicina Tropical y la Medalla de Chalmers de Higiene en 1939, Medalla de adulación de la Universidad de Harvard en 1945, y el Premio American Public Health Association Lasker en 1949.

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La fiebre amarilla

Una vez contraído el virus y pasado el periodo de incubación de 3 a 6 días, la infección puede cursar en una o dos fases. La primera, aguda, suele causar fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso, cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. Posteriormente, la mayoría de los pacientes mejoran y los síntomas desaparecen en 3 o 4 días.

Sin embargo, el 15% de los pacientes entran a las 24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la fiebre elevada y se ven afectados diferentes sistemas orgánicos. El paciente se vuelve ictérico rápidamente y se queja de dolor abdominal con vómitos. Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas, con sangre en los vómitos o las heces. La función renal se deteriora. La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 10 a 14 días, y los demás se recuperan sin lesiones orgánicas importantes.

El diagnóstico de la fiebre amarilla es difícil, sobre todo en las fases tempranas. Puede confundirse con el paludismo grave, el dengue hemorrágico, la leptospirosis, la hepatitis viral (especialmente las formas fulminantes de hepatitis B y D), otras fiebres hemorrágicas (la fiebre hemorrágica boliviana, argentina y venezolana y otros flavivirus como el virus del Oeste del Nilo, el virus Zika etc.) y otras enfermedades. Los análisis de sangre permiten detectar anticuerpos específicos frente al virus. También se utilizan otras técnicas para identificar el virus en las muestras de sangre o en el tejido hepático obtenido en la autopsia. Estas pruebas requieren personal de laboratorio con gran capacitación, y materiales y equipos especializados.

Poblaciones en riesgo

Hay 44 países endémicos en África y América Latina con un total de 900 millones de habitantes en riesgo. En África hay 31 países en riesgo, con una población estimada de 508 millones de habitantes. El resto de la población en riesgo se encuentra en 13 países latinoamericanos, entre los que destacan por su mayor riesgo Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú.

Según las estimaciones de la OMS de principios de los años noventa, cada año habría en el mundo 200 000 casos de fiebre amarilla, 30 000 de ellos mortales, y el 90% de ellos se producirían en África. En un análisis reciente de fuentes africanas de datos que deberán publicarse este año, las estimaciones fueron similares, pero con una carga ligeramente menor de 84 000 a 170 000 casos graves y 29 000 a 60 000 muertes en África para el año 2013. Sin vacunación, dicha carga sería mucho mayor.

En países libres de fiebre amarilla se produce un pequeño número de casos importados. Aunque nunca se han notificado casos en Asia, la región es una zona de riesgo porque existen las condiciones necesarias para la transmisión. En los últimos siglos (XVII a XIX), se registraron brotes de fiebre amarilla en América del Norte (Nueva York, Filadelfia, Charleston, Nueva Orleans, etc) y Europa (Irlanda, Inglaterra, Francia, Italia, España y Portugal)

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Transmisión

El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus y su vector principal son los mosquitos, que transmiten el virus de un huésped a otro, principalmente entre los monos, pero también del mono al hombre y de una persona a otra.

Hay varias especies diferentes de mosquitos Aedes y Haemogogus que transmiten el virus. Los mosquitos se crían cerca de las casas (domésticos), en el bosque (salvajes) o en ambos hábitats.

Tratamiento

No hay tratamiento específico para la fiebre amarilla. Solo se pueden instaurar medidas de sostén para combatir la fiebre y la deshidratación. Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse con antibióticos. Las medidas de sostén pueden mejorar el desenlace de los casos graves, pero raramente están disponibles en las zonas más pobres.

 

Prevención

La vacunación es la medida más importante para prevenir la fiebre amarilla. Para prevenir las epidemias en zonas de alto riesgo con baja cobertura vacunal es fundamental que los brotes se identifiquen y controlen rápidamente mediante la inmunización. Para prevenir los brotes en las regiones afectadas, la cobertura vacunal debe ser como mínimo de un 60% a 80% de la población en riesgo. En África, son pocos los países endémicos que tienen en la actualidad este nivel de cobertura.

La vacunación preventiva puede realizarse mediante la inmunización sistemática en la infancia o campañas masivas únicas con el fin de aumentar la cobertura vacunal en los países en riesgo, y también mediante la vacunación de quienes viajen a zonas donde la enfermedad es endémica. La OMS recomienda vivamente la vacunación sistemática de los niños en las zonas de riesgo.

La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y asequible, y proporciona una inmunidad efectiva contra la enfermedad al 80-100% de los vacunados al cabo de 10 días, y una inmunidad del 99% al cabo de 30 días. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. Los efectos colaterales graves son extremadamente raros, y se han descrito en viajeros vacunados y en algunas zonas endémicas (por ejemplo, en Australia, Brasil, Estados Unidos de América, Perú y Togo). Los científicos están investigando por qué ocurre esto.

Con respecto al uso de la vacuna en mayores de 60 años, cabe señalar que el riesgo de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna es mayor en este grupo de edad que en personas más jóvenes, aunque sigue siendo bajo. En los mayores de 60 años no vacunados con anterioridad y en los que esté recomendada la vacunación, esta solo debe realizarse después de una cuidadosa evaluación de los riesgos y los beneficios en la que se compare el riesgo de contraer la enfermedad con el riesgo de acontecimientos adversos graves tras la inmunización.

El riesgo de muerte por fiebre amarilla es muy superior a los riesgos relacionados con la vacunación. Las personas que no deben vacunarse son:

• los menores de 9 meses (o los niños de 6-9 meses durante las epidemias, situación en la que el riesgo de enfermedad es mayor que el de efectos adversos de la vacuna);
• las embarazadas, excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto;
• las personas con alergia grave a las proteínas del huevo, y
• las personas con trastornos del timo o inmunodeficiencias graves debidas a infección sintomática por VIH/SIDA u otras causas.

Los viajeros, en particular de África o América Latina con destino a Asia, deben tener un certificado de vacunación contra la fiebre amarilla. El Reglamento Sanitario Internacional estipula que los motivos médicos para no administrar la vacuna deben ser certificados por las autoridades competentes.

Respuesta de la OMS

La OMS desempeña las funciones de Secretaría del Grupo internacional de coordinación del suministro de vacunas para el control de la fiebre amarilla, que mantiene una reserva de emergencia de dichas vacunas para garantizar una respuesta rápida a los brotes en los países de alto riesgo.

La Iniciativa contra la Fiebre Amarilla, dirigida por la OMS y apoyada por el UNICEF y los gobiernos nacionales, es una estrategia de vacunación preventiva centrada especialmente en los países africanos más endémicos, donde la enfermedad es especialmente importante. La Iniciativa recomienda que se incluya la fiebre amarilla en los programas de vacunación infantil sistemática (a partir de los 9 meses), que en las zonas de alto riesgo se lleven a cabo campañas de vacunación en masa de todos los grupos de edad superior a 9 meses, y que se mantenga la capacidad de vigilancia y de respuesta a los brotes.

Entre 2007 y 2012 se han completado campañas de vacunación preventiva contra la fiebre amarilla en 12 países: Benin, Burkina Faso, Camerún, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinea, Liberia, Malí, República Centroafricana, Senegal, Sierra Leona y Togo. La Iniciativa contra la Fiebre Amarilla cuenta con el apoyo financiero de la Alianza GAVI, la Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea, los ministerios de salud y los asociados nacionales.